申請書類一覧

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申請書の提出先はページ最下部に記載しています。

資格関係

被扶養者届(異動届)

[扶養家族が増減したとき]

被扶養者 状況届

[家族を扶養に入れるとき]

無職・無収入申立書

[扶養に入れたい家族が無職・無収入のとき]

健康保険被保険者証記載内容変更届および再交付申請書

[氏名、住所などに変更があったとき]

健康保険被保険者証等滅失・毀損届および再交付申請書

[保険証や高齢受給者証を紛失・き損したとき]

被保険者証回収不能届

[保険証の回収が困難なとき(事業主が記入)]

任意継続被保険者資格取得申請書

[退職後も引き続き健保に加入したいとき]

任意継続喪失連絡票

[他健保へ加入し、被保険者資格を喪失するとき]

産前産後休業取得者申出書

産前産後休業取得者変更(終了)届

産前産後休業終了時報酬月額変更届

育児休業取得者申出書

[育児休業の開始を申し出るとき]

育児休業取得者終了書

[育児休業の終了を申し出るとき]

育児休業等終了時報酬月額変更届

[標準報酬月額の改定を申し出るとき]

給付関係

療養費支給申請書

[やむを得ない事情で、保険証を提示せずに診療を受けたとき]
※領収書原本を添付して下さい

療養費支給申請書(治療用装具等)

[治療用装具(コルセットなど)を作成したとき]
※領収書原本と医師の診断書を添付して下さい

療養費支給申請書(海外)

[海外の医療機関で診療を受けたとき]
※領収書原本と旅券や航空券等、渡航が確認できる書類を添付して下さい

出産育児一時金(付加金)請求書

[出産したとき]

出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)

※この様式は「受取代理制度」を利用する場合のみ使用します

[出産したとき]

出産手当金請求書

[出産のために会社を休んだとき]

傷病手当金(付加金)請求書

[病気やケガで会社を休んだとき]

埋葬料(費)請求書

[本人や扶養家族が死亡したとき]
※埋葬日の確認ができる書類の写し(埋葬許可証、死亡診断書等)を添付して下さい

第三者の行為による傷病届

[交通事故など、第三者により傷病を負ったとき]

限度額適用認定証交付申請書

[病院での支払額を自己負担限度額までにおさえたいとき]
※事前の申請が必要です

書類提出上の注意
A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

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書類の提出先
書類の提出先は所属事業所によって異なりますのでご注意ください。
<コスモスイニシア従業員>
  大槻経営労務管理事務所へ

※大槻事務所の連絡先、書類送付方法等については、社内イントラネットを確認いただくか
人事部へお問い合わせください。

<コスモスモア従業員>
  コスモスモア統括部統括課へ
<任意継続被保険者>
  直接健保組合へ

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