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保険の給付
給付の制限と保険適用できる医療、できない医療

●健康保険の目的からはずれる場合

 健康保険は相互扶助の精神を根底に、被保険者とその家族が病気をしたりケガをしたりしたときなどに保険給付をすることを目的としています。
 ですから、この相互扶助の精神を傷つけたり、違反するような行為があれば、保険による給付は制限されることになります。制限されるのは、次のような場合です。

1

けんか、泥酔、麻薬、または著しい不行跡で起こした病気やケガ

2

保険診療を受けている医師の指示に従わないで、治療を長びかせたり、悪化させたとき

3

詐欺や不正な行為で保険診療を受けようとしたとき

4

犯罪行為で病気やケガをしたとき

 もし不正に給付を受けたときは、その分を追徴されるばかりでなく、あとの給付を一時制限されたり、場合によっては、違法行為となり処罰の対象になります。

 健康保険は、職場で働く人の業務外の病気やケガなどに対して給付されるものです。仕事のうえで起こった病気やケガなど、いわゆる公傷病は、労働者災害補償保険(労災保険)で扱われ、健康保険の対象からはずされます。
 また、次のような場合は、健康保険の適用対象からはずされますので、ご注意ください。

■健康保険でかかれないもの

×

業務上の病気やケガのとき(労災保険で扱う)

×

通勤途上で起きた事故(労災保険で扱う)

×

予防注射

×

正常なお産

×

経済上の理由による人工妊娠中絶

×

労働能力に関係のないもの、たとえば美容整形手術など

×

健康診断、結核診断、人間ドックなど

×

身体の機能に支障がない先天性疾患

×

回復の見込みがない近視、遠視、斜視、色覚異常など

×

日常生活に支障がないソバカス、アザ、ニキビなど

×

その他、医師が治療を必要と認めないもの

しかし、治療の必要があると認められた次のような場合には健康保険でかかれます。
(労災保険の対象を除く)

視力に変調があって保険医にかかったときの診察、検査、メガネの処方箋

ケガの処置のための整形手術

感染の危険がある場合の破傷風、狂犬病、麻疹、百日咳予防の注射

美容のためでなく、社会通念上必要があると認められる整形手術

治療する必要のある異常分娩、妊娠高血圧症候群

母体保護法に基づく人工妊娠中絶